Vianočné zamyslenie trošku inak

A opäť je tu čas Vianoc a spolu s nimi i množstvo prianí a pozdravov, plných najrozličnejších odkazov a posolstiev. Väčšina z nich ako obvykle apeluje na dobrú vôľu, ktorá má byť ústrednou motiváciou každého nášho konania. Na prvý pohľad to vyzerá logicky a „vianočne“. Pokiaľ v nás prevládne dobrá vôľa, pokiaľ budeme robiť len dobré veci, bude sa nám dariť a všetci okolo nás sa budú cítiť šťastní a spokojní. Je to ale skutočne tak? Skúsme trošku premýšľať. Predpokladajme na chvíľu, že tomu tak skutočne je, že naozaj existuje akési univerzálne dobro, dobro, ktoré existuje samo o sebe kdesi mimo nás a že všetko, čo sa od tohto dobra nejako odlišuje, je zlo. V prípade, že si takúto definíciu dobra osvojíme, musíme prijať i druhý predpoklad, podľa ktorého jestvuje niekto, kto na rozdiel od nás, ostatných smrteľníkov dokáže rozdiel medzi dobrom a zlom dostatočne ostro rozlíšiť. Ja ale spolu s množstvom iných ľudí s takouto definíciou dobra a zla súhlasiť nemôžem a nesúhlasím. Domnievam sa, že dobro nie je samostatne existujúcou veličinou, nezávislou na nás a našom správaní. Práve naopak. Každý z nás svojim správaním, vedomým či nevedomým, presadzuje prioritne to, čo on sám považuje za dobré a správne, primárne zo svojho uhľa pohľadu. S „univerzálnym“ dobrom alebo zlom to nemá nič spoločné. Predstava, že by niekto presadzoval niečo, s čím sa nestotožňuje, čo mu neprináša prospech a uspokojenie, je nielen nereálna ale i scestná. Čo s tým? V prvom rade je potrebné si uvedomiť, že úlohou väčšej či menšej spoločnosti nemá byť rozlíšenie dobra a zla. Je to nemožné. Jej úlohou je zaistiť, aby často protichodné záujmy dali súhrnne pozitívny výsledok. Aby každý deň i na Vianoce nemal nikto „patent na dobro“ a aby mal každý možnosť pridať k celku svoj malý kúsok a usilovať o svoju pravdu. Čas Vianoc je dobou ako stvorenou na zamyslenie, kedy sa môžeme pozrieť na svoje pravdy a pravdy, ktoré hlásajú ostatní. Niekedy sa môže presadiť pravda niekoho iného a my musíme byť pripravení tento fakt prijať. Presne o tomto to totiž je. Pekné Vianoce.

DRG a variabilita prípadov liečby

Podstata DRG systému spočíva, ako je známe, v paušalizácii platieb pre jednotlivé DRG skupiny (DRGs). Povedané inak, DRG (prostredníctvom dátovej vety) definuje „produkt“ ústavnej zdravotnej starostlivosti a následne k nemu priraďuje mieru obvyklej spotreby prostriedkov (podľa aktualizovaného indexu, vyjadreného relatívnou váhou konkrétnej DRGs). Zo samotnej logiky systému je pritom zrejmé, že zaradenie pacienta (do príslušnej DRGs) je tým jednoduchšie, čím je prípad liečby jednoduchší a opačne. Zaradenie mladých, nekomplikovaných pacientov s jednou diagnózou nerobí zväčša žiadne problémy, zatiaľ čo starší pacienti s obvykle vyššou mierou klinickej zložitosti a s ňou spojenou predĺženou dobou hospitalizácie spotrebovávajú zdroje, ktorých objem nie je možné často ani predvídať, nie to ešte kalkulovať. Variabilita diagnóz a komplikácií v kombinácii s elongovanou dĺžkou hospitalizácie proste nedovoľujú zaraďovaciemu softweru (Grouper) zaradiť prípad podľa skutočnej spotreby prostriedkov. Príslušná DRGs totiž neexistuje. Chronické onkologické diagnózy, atypické infekcie či ťažké polytraumy, to všetko sú stavy, ktoré „zaškatuľkovať“ do tej či onej DRGs (s vopred kalkulovanou spotrebou zdrojov) jednoducho nejde. Pokiaľ má byť ale úhrada za ich liečbu spravodlivá-a o práve o to v DRG ide, zaradiť ich treba. Ako postupovať? Jednou z možností-zatiaľ viac teoretickou ako praktickou-je vytvorenie dostatočného počtu DRGs tak, aby každá možná kombinácia (diagnóz) mala svoju vlastnú skupinu. To sa však ľahšie povie, ako urobí. Používaný počet DRGs je limitovaný a ani zďaleka nie je schopný pokryť všetky variácie prípadov hospitalizácie. Tadiaľto cesta (zatiaľ) nevedie. Druhou možnosťou je inštitút príplatkov. Nie je síce bez chýb, ale lepšiu alternatívu k dispozícii zatiaľ nemáme. Sofwer postupuje štandardne. Na základe dátovej vety, v ktorej dominuje hlavná diagnóza, prípad zaradí a eventuálne „nezrovnalosti“ medzi výškou paušálnej platby určenej DRGs a skutočnými nákladmi liečby sa následne „dorovnajú“ prostredníctvom definovaných príplatkov. Že takáto kompenzácia nákladov pre „outlierov“ tenduje k znížovaniu platieb pre „inlierov“ (napríklad skracovaním dĺžky akceptovateľnej hospitalizácie) je zrejmé. Ničmenej, objem zdrojov je limitovaný a DRG musí vedieť riešiť o prípady, ktorých zaradenie (a financovanie) je komplikované. O tom DRG totiž je.

Obamacare: áno alebo nie?

Obamacare: áno alebo nie? Niet pochýb o tom, že americké zdravotníctvo (rozumej zdravotníctvo v USA) je najvyspelejšie na svete. Technológie, lieky, kvalifikácia zdravotníckeho personálu, logistika, to všetko nesie nálepku najvyššej kvality a tak by sa dalo očakávať, že i systém bude pracovať na zodpovedajúcej úrovni. Áno? Nie! Systém nepracuje na zodpovedajúcej úrovni. A najlepším dôkazom o tom, že s americkým zdravotníctvom nie je niečo v poriadku, je rozhodnutie Najvyššieho súdu ohľadne „Patient Protection a Affordable Care Act“. Zorientovaný čitateľ iste tuší, že ide o rozhodnutie, potvrdzujúce legitimitu návrhu stávajúcej americkej reprezentácie zaviesť povinné zdravotné poistenie. V USA bolo totiž zdravotné poistenie dosiaľ nepovinné a to i napriek tomu, že jeho zdravotníctvo je dlhodobo extrémne drahé (rátané podielom na hrubom domácom produkte). Ľudia sa mohli slobodne rozhodnúť, či sa poistia a tak sa pripravia na pravdepodobnosť zvýšeného čerpania zdravotnej starostlivosti (až na úzke spektrum populácie, poistenej štátom), alebo sa nepripravia a keď takýto stav nastane, budú (dobrovoľne) platiť z vlastného vrecka. S tým je koniec. Je to správne? Má kolíska demokracie nútiť svojich občanov kupovať si povinne určitý produkt-zdravotné poistenie a to ešte pod hrozbou penalizácie? Čo by na to asi povedali Otcovia zakladatelia? Nechajme tenký ľad ideologickej rozpravy povolanejším a pozrime sa radšej na praktické dôsledky takéhoto kroku. Už pri letmom pohľade zistíme, že povinné zdravotné poistenie tak, ako ho prezentuje americký prezident Obama, má riešiť dostupnosť kvalitnej (a preto drahej) zdravotnej starostlivosť keď nie pre všetkých, tak aspoň pre väčšinu obyvateľstva. Problémom je, že to má urobiť v prostredí neprimerane vysokých cien zdravotníckych výkonov, liekov a zdravotníckych pomôcok s tendenciou ďalej rásť. Existuje preto obava, že prostriedky, vybrané na poistnom, nebudú stačiť pokryť neustále sa zvyšujúce náklady zdravotnej starostlivosti poistencov, pokiaľ nebudú odstránené ich hlavné príčiny. Totiž nevídaná profesná monopolizácia odvetvia, zdĺhavý a nie vždy transparentný proces uvádzania nových liekov a zdravotníckych pomôcok na trh, reforma ich patentovej ochrany a pochopiteľne, zodpovedajúci ekonomický rast krajiny. Čo z toho vyplýva? Efektívny a kvalitný systém zdravotnej starostlivosti nie je možné nadekrétovať. Je potrebné urobiť viac. Nastaviť parametre pre všetkých jeho účastníkov tak, aby si mohli vyberať na základe najvhodnejšej ponuky. Predpokladom pre takýto systém je informovanosť. Všetkých, vrátane jeho najdôležitejšieho hráča a skutočného platcu, pacienta. Či sa tento potom rozhodne poistiť a pripraviť sa tak na eventualitu zvýšených nákladov svojej zdravotnej starostlivosti alebo tak neučiní a „vysolí“ potrebné prostriedky z vrecka, je na ňom. Pre poriadok zopakujme, že v oboch prípadoch musí byť pacient priamo zainteresovaný na úhrade svojej zdravotnej starostlivosti. Ide o to, v akej miere.

Strategické kódovanie v DRG

Jedným zo základných pilierov DRG systému, ktorý ovplyvňuje jeho fungovanie, je správna primárna klasifikácia jednotlivého prípadu liečby. Posúdiť, či táto klasifikácia bola správna, či použité kódy diagnóz a výkonov zodpovedali realite, je možné však len vtedy, pokým existuje jednotný spôsob kódovania, platný pre všetkých lekárov (či kodérov) vo všetkých nemocniciach. Len jednotný spôsob kódovania môže totiž slúžiť ako základ pre zrovnateľné DRG skupiny. Aké to sú pravidlá a čím sa riadia, je obsahom manuálu kódovacích pravidiel, pripravovaných pri vývoji DRG a budú predmetom osobitného príspevku. Pokiaľ ide o samotné kódovanie, v zásade môžeme rozlíšiť 2 druhy. Hneď z kraja je ale potrebné povedať, že nemusia byť nutne v priamom protiklade, hoci ich dopady sú odlišné. Ide o kódovanie, odpovedajúce realite, skutočnému klinickému stavu pacienta a o kódovanie, zamerané na maximalizáciu príjmu poskytovateľa, tzv. strategické kódovanie, „upcoding“. Strategicky kódujúci lekár: -uvádza nesprávnu hlavnú diagnózu -zvýšuje komplikovanosť a obtiažnosť prípadu -zámerne nezakóduje diagnózu -nesprávne použije štandardy kódovania. So strategickým kódovaním sa objavujú i ďaľšie 2 negatívne, menej známe javy, totiž tzv. skimming“, spočívajúci v selekcii lukratívnych, málo komplikovaných pacientov (horizontálny skimming) a tzv. „creeping“ ako alternatíva „upcodingu“, postavená na fakturácii finančne výhodnejšej DRG skupiny. Pre poriadok ešte dodajme, že k strategickému kódovaniu patrí i zanedbávanie kódovania diagnóz a výkonov, ktoré majú minimálny vplyv na výšku relatívnej váhy a následne zaradenie do DRG skupiny. Je nepochybné, že všetky uvedené formy správania sa sú pre DRG kontraproduktívne. Ak by sa totiž takto správala väčšina poskytovateľov, celkový case-mix by rástol a poisťovniam by neostávalo nič iné, ako znížiť základnú sadzbu a tak uviesť rastúce výdaje späť do prijateľných medzí. Výsledkom by bola rovnaká výška úhrad, ovšem kalkulovaná na základe nezmyselných podkladov. A riešenie? V prvom rade podpora školení pre kodérov, správne nastavená metodika kódovania, doplnená vyspelými revíznymi systémami so sadou účinných sankcií. A bez zaujímavosti nie je ani skúsenosť zo zahraničia, vychádzajúca zo zavedenia systému stimulov a penalizácií, ktorý nemocnice motivuje k poskytovaniu vysoko kvalitných dát o výkonoch a nákladoch.

Riziká DRG systému

V jednom zo svojich príspevkov som uviedol, že filozofia DRG systému spočíva v zovšeobecňovaní epizód liečby prostredníctvom stanovených atribútov a ich následnom zatrieďovaní do príslušných DRG skupín (DRGs) podľa finančnej náročnosti. Musím uznať, že sa mimoriadne vtiera otázka, do akej miery je toto zatrieďovanie objektívne, do akej miery zrkadlí aktuálnu sekvenciu klinických udalostí u jednotlivých epizód.. Napríklad, problém evidencie poskytnutých výkonov. Je možné pri súčasných skúsenostiach so zdravotnou dokumentáciou (a jej odmeňovaním) očakávať, že ich súhrn bude úplný? Že jednotlivé výkony (a diagnózy) budú korektne a správne kódované? A keby tomu tak i bolo, ako niektoré z nich ohodnotiť? Mám na mysli výkony, ku ktorým priradiť reálne náklady vôbec nie je jednoduché. Konziliárne vyšetrenia, odobratie anamnézy, rehabilitácia (po niektorých poraneniach a operáciách), o komplexe výkonov ošetrovateľskej starostlivosti či komplexe výkonov akútnej geriatrie ani nehovoriac. Kalkulovať náklady k týmto výkonom jednoducho predstavuje problém, ktorý dosiaľ uspokojivo vyriešený nebol. A výkonov sa týka i ďalší zádrhel, totiž ich agregácia v rámci jednej DRGs. Určujúcou charakteristikou DRGs je jej homogenita v čerpaní zdrojov. Všetky diagnózy, koncentrované v jednej DRGs, majú veľmi podobné náklady na liečbu, čo však zďaleka nemusí platiť pre štruktúru nositeľov ich nákladov resp. dĺžku akceptovanej doby hospitaizácie („inliers“). Napríklad charakter spotrebovaného zdravotníckeho materiálu a tým i jeho cena u rôznych prípadov liečby sa môže dramaticky líšiť tak, ako sa môžu dramaticky líšiť náklady na používanie viac či menej drahých technológií a ich „obsluhu“ (osobné náklady) či dĺžka hospitalizácie. Ak k tomu prirátame skutočnosť, že poskytovanie niektorých výkonov služí zároveń i ako nástroj výuky či dokonca výskumu (univerzitné a fakultné nemocnice), odmeňovanie na základe príslušnosti k tej či onej DRGs môže byť veľmi problematické. A situáciu neuľahčuje ani opačný efekt triedenia, totiž rozptyl rovnakého výkonu v rôznych konšteláciách do viacerých DRGs. V okamihu, keď sa v epikríze prípadu objaví informácia (kód) o predmetnom výkone, zatrieďovací program („Grouper“) automaticky zaradí daného pacienta do príslušnej DRGs, hoci eventuálne pridružená diagnóza či výkon by ho kvalifikovali do vyššej DRGs s vyššou hladinou nákladov (a platby). Podobné je to i s komplikáciami, ktoré sa môžu počas liečby vyskytnúť, no štruktúra paušálnej platby s nimi neráta. A napokon, pokiaľ DRG systém implementuje v sebe i intenzívnu zdravotnú starostlivosť, môže sa stať, že prípad je zaradený podľa osobitných kritérií, napríklad podľa doby umelej ventilácie. Tá je však nepredvídateľná, nedá sa plánovať a spolu s ňou sa nedajú plánovať ani náklady, spojené s výkonmi, čerpanými takýmto pacientom. Tie ostávajú očiam manažérov a plánovačov skryté. Zrátané a podčiarknuté, nemocnice, odmeňované prostredníctvom DRG, môžu vďaka jeho pretrvávajúcim nedokonalostiam a variabilite prípadov liečby i napriek sebelepším manažérskym opatreniam objektívne inkasovať menej prostriedkov, ako investovali do poskytovania svojich služieb. Týka sa to najmä väčších zariadení a špecializovaných ústavov, orientujúcich sa na sofistikovanejšie a preto finančne náročnejšie výkony. Problematická dokumentácia narastajúceho počtu dát, spojená s dosiaľ nedostatočnou diferenciáciou jednotlivých prípadov (špecifikácia DRGs) a nedokonalosťami v zatrieďovaní môžu viesť k javu, ktorý viditeľne diskvalifikuje inak dobrú myšlienku. Totiž k nelegitímnemu nadhodnocovaniu poskytovaných služieb a skorým prekladom resp. prepúšťaniam do ambulantnej starostlivosti. Povinnosť naplniť všetky výkony, obsiahnuté v paušálnej platbe totiž dosiaľ neexistuje a tak sa niet čo diviť. Ale to je už na samostatný príspevok.

Neodkladajme zmenu

Primeraný počet riadkov tohto článku by neuniesol problém, prečo zdravotnícky systém
prakticky nikde nefunguje tak, ako by mal a čo všetko už bolo podniknuté preto, aby tomu
tak nebolo. Preto pôjdeme radšej cestou hľadania odpovede na otázku, ako sa s touto úlohou
vysporiadali vo vyspelých krajinách. Ako sa zhostili problémov, ktoré trápia každý systém
zdravotnej starostlivosti, totiž jeho transparentnosti, kvality, hospodárnosti a spravodlivosti v
rozdeľovaní zdrojov.
Informovaný čitateľ iste tuší, že reč je o casemixovom klasifikačnom systéme DRG
(Diagnosis Related Groups), postavenom na myšlienke zovšeobecňovania prípadov
hospitalizácie.
O čo ide? Prestavme si nemocnicu ako istý druh podnikateľského subjektu,
ktorého „produktom“ je pacient a jeho zdravotný stav. Ďalej predpokladajme, že nemocnica,
ako každý slušný podnikateľský subjekt má záujem prosperovať, rásť a rozvíjať sa. Aby
naplnila túto svoju legitímnu ambíciu, musí v prvom rade uviesť do rovnováhy náklady
a výnosy svojej činnosti. Musí vedieť, koľko prostriedkov má pričleniť ku každému
svojmu „produktu“, aby dosiahla príslušný výnos. Problém je v tom, že práve toto urobiť
nevie. Nedokáže definovať svoj „produkt“ a preto nie je schopná kalkulovať objem
jeho „výrobných nákladov“.
Presnejšie povedané, dosiaľ nevedela. Casemixový model, o ktorom je dnes zmienka,
tento jej handicap odstraňuje. Dosiaľ neprekonateľnú rôznorodosť jednotlivých pacientov,
komplikujúcu akúkoľvek alokáciu prostriedkov ku každému z nich, rieši ich triedením podľa
vopred určených atribútov a následným zaraďovaním do zodpovedajúcich DRG skupín
(diagnóz) s kalkulovanou mierou nákladov.
Samotný akt zaraďovania je pritom neobyčajne sofistikovaný. Je realizovaný prostredníctvom
programu „Grouper“ a detailne popísaný v jeho definičnej príručke. Pre poriadok
uveďme, že na konci zaraďovania je príslušná DRG skupina, v ktorej sa ocitá každý prípad
hospitalizácie (pokiaľ je správne kódovaný).
Aby ale mohol „Grouper“ správne pracovať, aby dokázal zaraďovať jednotlivé prípady
liečby do príslušných DRG skupín a tak im prideľovať reálne náklady, musí obdržať správne
vstupné informácie. Každému prípadu liečby musí prideliť náležité identifikačné parametre,
medzi ktorými suverénne dominuje hlavná diagnoza, doplnená vedľajšou diagnózou,
poskytnutými diagnosticko-liečebnými výkonmi, vekom pacienta (pri prijatí), váhou (pri
prijatí), klinickým stavom pri prijatí a prepustení a pod. No tie musí dostať od kodéra.
V okamihu, ako tieto informácie dostane, zaháji zatrieďovanie a postupuje už dôsledne
hierarchicky.
Najskôr zatriedi prípad do hlavnej diagnostickej skupiny-MDC (Major Diagnostic
Category), zodpovedajúcej postihnutému orgánovému systému. Pokračuje zaradením do
DRG Báze podľa podstúpenej liečby resp. dominantného zdravotníckeho výkonu (operačný
resp. neoperačný) a napokon zohľadní pridružené vedľajšie diagnózy resp. komplikácie-
CC (Complication and Comorbidity) a definitívne posunie prípad do zodpovedajúcej DRG
skupiny.
Samotný proces zatrieďovania je pochopiteľne oveľa zložitejší, no pre našu potrebu nám
uvedený popis postačí. Jasne a zrozumiteľne totiž hovorí o tom, ako je liečba konkrétneho
pacienta ohodnotená a prečo je tomu tak. V Bratislave, v Košiciach či v Trenčíne.
A o to ide.

Poznámka k pripravovanému modelu financovania zdravotnej starostlivosti-DRG

Dnes už viac ako 16 ročný odstup od zavedenia verejného zdravotného poistenia umožňuje
realizovať prvé seriózne hodnotenia obdobia hlbokých systémových zmien, ktoré v dôsledku
tejto reformy v našom zdravotníctve nastali a pokúšať sa i touto cestou rozbíjať falošné
interpretácie a mýty ohľadne jeho fungovania. Pri tomto hodnotení je potrebné vždy
vychádzať z uvedomenia si skutočnosti, že zdravotná starostlivosť nie je zadarmo, že má
svoju konkrétnu cenu, ktorá v čase rastie a že túto cenu je potrebné za každým zaplatiť. To
býva málo doceňované.
Nie je bez zaujímavosti, že do dnešného dňa bolo predstavených (a vyskúšaných) niekoľko
alternatív financovania zdravotníckych služieb. Už táto tento fakt svedčí o tom, že žiadna
z týchto možností nebola dobrá, či lepšie, že žiadna z nich nesplňovala 4 základné kritéria
efektívneho systému:
-nemal by motivovať poskytovateľov k ponuke „nadbytočných“ zdravotnícky výkonov
(výkonový úhradový systém)
-nemal by motivovať poskytovateľov k „nedostatočnému“ poskytovaniu zdravotníckej
starostlivosti (systém paušálnych platieb)
-mal by garantovať úhradu oprávnených (nutných) nákladov poskytnutej zdravotnej
starostlivosti
-mal by byť účinný i na systém väčšieho počtu zdravotných poisťovní.
Model, o ktorom sa zmienim, uvedené predpoklady napĺňa. Svojou štruktúrou a filozofiou sa
najviac približuje k objektívnej úhrade oprávnených požiadaviek poskytovateľa bez ohľadu
na jeho veľkosť, špecializáciu či lokalizáciu. Jedná sa o tzv. „casemixový“ klasifikačný
model DRG (Diagnosis Related Group), postavený na myšlienke rozdelenia súboru javov
či objektov do skupín podľa istých spoločných vlastnostiach. Povedané inak, rozličné súbory
resp. javy sa vyznačujú vlastnosťami, ktoré možno považovať za spoločné. Ak napríklad
existuje súbor pacientov s diagnózou akútnej appendicitídy (zápal slepého čreva), možno
predpokladať, že i napriek jednotlivostiam a odlišnostiam každého z nich bude ich liečba
vyžadovať podobný či identický diagnosticko-liečebný algoritmus.
No a práve túto skutočnosť bola uplatnená pri konštrukcii nového modelu financovania
zdravotnej starostlivosti. Princíp je pritom jednoduchý. DRG klasifikačný systém rozdelí
jednotlivé prípady uskutočneného liečenia do homogénnych skupín podľa klinickej
príbuznosti a k ním sa následne pridelí príslušná cena, zohľadňujúca tzv. „relatívnu váhu“
(indexovanú nákladovú náročnosť) každej z nich.
Že takto skonštruovaný model klasifikácie jednotlivých prípadov liečby má v praxi široké
uplatnenie nie je potrebné zvlášť zdôrazňovať. Spomeňme len možnosť porovnávať
jednotlivých poskytovateľov podľa spotrebovaných nákladov, výkonnosti, kvality a podobne.
Aby však nedošlo k omylu. DRG model samozrejme neprináša do zdravotníctva žiadne
nové peniaze. Reprezentuje však nástroj na racionálne prerozdelenie tých stávajúcich. Pri
jeho použití idú peniaze „za pacientom“, nie za poskytovateľom. A o to ide. Adresná úhrada
oprávnených zdravotníckych výkonov každého jednotlivého liečebného prípadu vytvára
podmienky pre optimálny objem poskytovanej zdravotnej starostlivosti a je použiteľný i pre
systém viacerých zdravotných poisťovní.