Riziká DRG systému

V jednom zo svojich príspevkov som uviedol, že filozofia DRG systému spočíva v zovšeobecňovaní epizód liečby prostredníctvom stanovených atribútov a ich následnom zatrieďovaní do príslušných DRG skupín (DRGs) podľa finančnej náročnosti. Musím uznať, že sa mimoriadne vtiera otázka, do akej miery je toto zatrieďovanie objektívne, do akej miery zrkadlí aktuálnu sekvenciu klinických udalostí u jednotlivých epizód.. Napríklad, problém evidencie poskytnutých výkonov. Je možné pri súčasných skúsenostiach so zdravotnou dokumentáciou (a jej odmeňovaním) očakávať, že ich súhrn bude úplný? Že jednotlivé výkony (a diagnózy) budú korektne a správne kódované? A keby tomu tak i bolo, ako niektoré z nich ohodnotiť? Mám na mysli výkony, ku ktorým priradiť reálne náklady vôbec nie je jednoduché. Konziliárne vyšetrenia, odobratie anamnézy, rehabilitácia (po niektorých poraneniach a operáciách), o komplexe výkonov ošetrovateľskej starostlivosti či komplexe výkonov akútnej geriatrie ani nehovoriac. Kalkulovať náklady k týmto výkonom jednoducho predstavuje problém, ktorý dosiaľ uspokojivo vyriešený nebol. A výkonov sa týka i ďalší zádrhel, totiž ich agregácia v rámci jednej DRGs. Určujúcou charakteristikou DRGs je jej homogenita v čerpaní zdrojov. Všetky diagnózy, koncentrované v jednej DRGs, majú veľmi podobné náklady na liečbu, čo však zďaleka nemusí platiť pre štruktúru nositeľov ich nákladov resp. dĺžku akceptovanej doby hospitaizácie („inliers“). Napríklad charakter spotrebovaného zdravotníckeho materiálu a tým i jeho cena u rôznych prípadov liečby sa môže dramaticky líšiť tak, ako sa môžu dramaticky líšiť náklady na používanie viac či menej drahých technológií a ich „obsluhu“ (osobné náklady) či dĺžka hospitalizácie. Ak k tomu prirátame skutočnosť, že poskytovanie niektorých výkonov služí zároveń i ako nástroj výuky či dokonca výskumu (univerzitné a fakultné nemocnice), odmeňovanie na základe príslušnosti k tej či onej DRGs môže byť veľmi problematické. A situáciu neuľahčuje ani opačný efekt triedenia, totiž rozptyl rovnakého výkonu v rôznych konšteláciách do viacerých DRGs. V okamihu, keď sa v epikríze prípadu objaví informácia (kód) o predmetnom výkone, zatrieďovací program („Grouper“) automaticky zaradí daného pacienta do príslušnej DRGs, hoci eventuálne pridružená diagnóza či výkon by ho kvalifikovali do vyššej DRGs s vyššou hladinou nákladov (a platby). Podobné je to i s komplikáciami, ktoré sa môžu počas liečby vyskytnúť, no štruktúra paušálnej platby s nimi neráta. A napokon, pokiaľ DRG systém implementuje v sebe i intenzívnu zdravotnú starostlivosť, môže sa stať, že prípad je zaradený podľa osobitných kritérií, napríklad podľa doby umelej ventilácie. Tá je však nepredvídateľná, nedá sa plánovať a spolu s ňou sa nedajú plánovať ani náklady, spojené s výkonmi, čerpanými takýmto pacientom. Tie ostávajú očiam manažérov a plánovačov skryté. Zrátané a podčiarknuté, nemocnice, odmeňované prostredníctvom DRG, môžu vďaka jeho pretrvávajúcim nedokonalostiam a variabilite prípadov liečby i napriek sebelepším manažérskym opatreniam objektívne inkasovať menej prostriedkov, ako investovali do poskytovania svojich služieb. Týka sa to najmä väčších zariadení a špecializovaných ústavov, orientujúcich sa na sofistikovanejšie a preto finančne náročnejšie výkony. Problematická dokumentácia narastajúceho počtu dát, spojená s dosiaľ nedostatočnou diferenciáciou jednotlivých prípadov (špecifikácia DRGs) a nedokonalosťami v zatrieďovaní môžu viesť k javu, ktorý viditeľne diskvalifikuje inak dobrú myšlienku. Totiž k nelegitímnemu nadhodnocovaniu poskytovaných služieb a skorým prekladom resp. prepúšťaniam do ambulantnej starostlivosti. Povinnosť naplniť všetky výkony, obsiahnuté v paušálnej platbe totiž dosiaľ neexistuje a tak sa niet čo diviť. Ale to je už na samostatný príspevok.