DRG a variabilita prípadov liečby

Podstata DRG systému spočíva, ako je známe, v paušalizácii platieb pre jednotlivé DRG skupiny (DRGs). Povedané inak, DRG (prostredníctvom dátovej vety) definuje „produkt“ ústavnej zdravotnej starostlivosti a následne k nemu priraďuje mieru obvyklej spotreby prostriedkov (podľa aktualizovaného indexu, vyjadreného relatívnou váhou konkrétnej DRGs). Zo samotnej logiky systému je pritom zrejmé, že zaradenie pacienta (do príslušnej DRGs) je tým jednoduchšie, čím je prípad liečby jednoduchší a opačne. Zaradenie mladých, nekomplikovaných pacientov s jednou diagnózou nerobí zväčša žiadne problémy, zatiaľ čo starší pacienti s obvykle vyššou mierou klinickej zložitosti a s ňou spojenou predĺženou dobou hospitalizácie spotrebovávajú zdroje, ktorých objem nie je možné často ani predvídať, nie to ešte kalkulovať. Variabilita diagnóz a komplikácií v kombinácii s elongovanou dĺžkou hospitalizácie proste nedovoľujú zaraďovaciemu softweru (Grouper) zaradiť prípad podľa skutočnej spotreby prostriedkov. Príslušná DRGs totiž neexistuje. Chronické onkologické diagnózy, atypické infekcie či ťažké polytraumy, to všetko sú stavy, ktoré „zaškatuľkovať“ do tej či onej DRGs (s vopred kalkulovanou spotrebou zdrojov) jednoducho nejde. Pokiaľ má byť ale úhrada za ich liečbu spravodlivá-a o práve o to v DRG ide, zaradiť ich treba. Ako postupovať? Jednou z možností-zatiaľ viac teoretickou ako praktickou-je vytvorenie dostatočného počtu DRGs tak, aby každá možná kombinácia (diagnóz) mala svoju vlastnú skupinu. To sa však ľahšie povie, ako urobí. Používaný počet DRGs je limitovaný a ani zďaleka nie je schopný pokryť všetky variácie prípadov hospitalizácie. Tadiaľto cesta (zatiaľ) nevedie. Druhou možnosťou je inštitút príplatkov. Nie je síce bez chýb, ale lepšiu alternatívu k dispozícii zatiaľ nemáme. Sofwer postupuje štandardne. Na základe dátovej vety, v ktorej dominuje hlavná diagnóza, prípad zaradí a eventuálne „nezrovnalosti“ medzi výškou paušálnej platby určenej DRGs a skutočnými nákladmi liečby sa následne „dorovnajú“ prostredníctvom definovaných príplatkov. Že takáto kompenzácia nákladov pre „outlierov“ tenduje k znížovaniu platieb pre „inlierov“ (napríklad skracovaním dĺžky akceptovateľnej hospitalizácie) je zrejmé. Ničmenej, objem zdrojov je limitovaný a DRG musí vedieť riešiť o prípady, ktorých zaradenie (a financovanie) je komplikované. O tom DRG totiž je.