Strategické kódovanie v DRG

Jedným zo základných pilierov DRG systému, ktorý ovplyvňuje jeho fungovanie, je správna primárna klasifikácia jednotlivého prípadu liečby. Posúdiť, či táto klasifikácia bola správna, či použité kódy diagnóz a výkonov zodpovedali realite, je možné však len vtedy, pokým existuje jednotný spôsob kódovania, platný pre všetkých lekárov (či kodérov) vo všetkých nemocniciach. Len jednotný spôsob kódovania môže totiž slúžiť ako základ pre zrovnateľné DRG skupiny. Aké to sú pravidlá a čím sa riadia, je obsahom manuálu kódovacích pravidiel, pripravovaných pri vývoji DRG a budú predmetom osobitného príspevku. Pokiaľ ide o samotné kódovanie, v zásade môžeme rozlíšiť 2 druhy. Hneď z kraja je ale potrebné povedať, že nemusia byť nutne v priamom protiklade, hoci ich dopady sú odlišné. Ide o kódovanie, odpovedajúce realite, skutočnému klinickému stavu pacienta a o kódovanie, zamerané na maximalizáciu príjmu poskytovateľa, tzv. strategické kódovanie, „upcoding“. Strategicky kódujúci lekár: -uvádza nesprávnu hlavnú diagnózu -zvýšuje komplikovanosť a obtiažnosť prípadu -zámerne nezakóduje diagnózu -nesprávne použije štandardy kódovania. So strategickým kódovaním sa objavujú i ďaľšie 2 negatívne, menej známe javy, totiž tzv. skimming“, spočívajúci v selekcii lukratívnych, málo komplikovaných pacientov (horizontálny skimming) a tzv. „creeping“ ako alternatíva „upcodingu“, postavená na fakturácii finančne výhodnejšej DRG skupiny. Pre poriadok ešte dodajme, že k strategickému kódovaniu patrí i zanedbávanie kódovania diagnóz a výkonov, ktoré majú minimálny vplyv na výšku relatívnej váhy a následne zaradenie do DRG skupiny. Je nepochybné, že všetky uvedené formy správania sa sú pre DRG kontraproduktívne. Ak by sa totiž takto správala väčšina poskytovateľov, celkový case-mix by rástol a poisťovniam by neostávalo nič iné, ako znížiť základnú sadzbu a tak uviesť rastúce výdaje späť do prijateľných medzí. Výsledkom by bola rovnaká výška úhrad, ovšem kalkulovaná na základe nezmyselných podkladov. A riešenie? V prvom rade podpora školení pre kodérov, správne nastavená metodika kódovania, doplnená vyspelými revíznymi systémami so sadou účinných sankcií. A bez zaujímavosti nie je ani skúsenosť zo zahraničia, vychádzajúca zo zavedenia systému stimulov a penalizácií, ktorý nemocnice motivuje k poskytovaniu vysoko kvalitných dát o výkonoch a nákladoch.